Estratificación de riesgo del dolor torácico en el servicio de urgencia / Risk stratification of chest pain in the emergency department

El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia. Su espectro de presentaciones y su diagnóstico diferencial es amplio, con patologías de elevada morbilidad y mortalidad asociadas. Es el síntoma principal en pacientes con un síndrome coronario agudo y, ante su sospecha es mandatorio realizar una evaluación inicial centrada en la estratificación de riesgo de sufrir eventos adversos en cada paciente, para así definir su tratamiento y disposición posterior de forma correcta. Objetivo: presentar los elementos que componen la evaluación inicial del dolor torácico ante una sospecha de síndrome coronario agudo y las herramientas disponibles para realizar la estratificación de riesgo y así guiar la disposición desde el servicio de urgencia. Método: Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura sobre la estratificación de riesgo del dolor torácico, buscando la evidencia actual respecto a las herramientas diagnósticas utilizadas habitualmente en el servicio de urgencia. Resultados: Se presenta una revisión con generalidades del dolor torácico, sus diagnósticos diferenciales, los elementos de la evaluación inicial y las herramientas clínicas para la evaluación de riesgo de pacientes con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo en el servicio de urgencia. Discusión y conclusiones: La presentación del síndrome coronario agudo es variable en la población. Ante la presencia de un cuadro de dolor atípico y/o un electrocardiograma no diagnóstico, recomendamos el uso de un sistema de puntaje validado como el HEART / HEART pathway para reducir la posibilidad de una inadecuada estratificación de riesgo en el servicio de urgencia

Chest pain is a common complaint in emergency departments. The spectrum of presentation and its differential diagnosis are broad, including pathologies associated with high morbidity and mortality, and it is the main symptom in patients suffering from acute coronary syndrome. If suspected, it is mandatory to work out an initial evaluation focused on the risk stratification of adverse events for each patient to define their correct treatment and disposition. Objective: show the elements that involve the initial evaluation of chest pain suspicious of an acute coronary syndrome, the clinical tools available to perform risk stratification, and guide the disposition from the emergency department. Method: a review of the literature on chest pain risk stratification was performed, looking for current evidence of the most commonly used diagnostic tools in emergency departments. Results: we present a literature review of generalities about chest pain and its differential diagnoses, the elements to consider in the initial evaluation, and clinical tools for risk stratification of patients with suspected acute coronary syndrome at the emergency department. Discussion and conclusions: the presentation of acute coronary syndrome is variable in the population. In the presence of atypical chest pain or a non-diagnostic electrocardiogram, we recommend using a validated score as the HEART / HEART Pathway to reduce the chance of inadequate risk stratification in the emergency department.

Enfrentamiento de la anafilaxia en el servicio de urgencia / Approach of Anaphylaxis in the emergency room

La anafilaxia es una reacción en su mayoría de hipersensibilidad tipo I, que estimula la activación generalizada de mastocitos, y provoca un cuadro clínico multisistémico que puede ser fatal. Se estima que tiene una incidencia de 0,03-0,1% y una prevalencia de vida de 0,5-2% en la población general. Generalmente, la reacción inmunológica ocurre posterior a la ingesta de alimentos, uso de medicamentos o picaduras de insectos, pero también se han descrito mecanismos no inmunológicos (no IgE) que actúan directamente sobre los mastocitos, llamadas en la literatura "reacciones anafilactoideas". La anafilaxia fue descrita por Paul Portier y Charles Robert Richet en 1902 en perros, los cuales desarrollaban esta reacción posterior a la inyección repetida de veneno de anémonas (medusas). Sin embargo, esta entidad no tuvo criterios diagnósticos ni pilares de manejo estructurado hasta el año 2006. En ese año en se publicó el segundo simposio de manejo de la anafilaxia, en donde se definieron criterios diagnósticos clínicos claros y el rol fundamental de la adrenalina en su manejo; la única droga que cambia el pronóstico del paciente.

Anaphylaxis is mainly a type I hypersensitivity reaction. It triggers a widespread activation of mast cells, causing a multisystemic clinical scenario that can be fatal. It is estimated to have an incidence of 0.03-0.1% and a lifetime prevalence of 0.5-2%. Most immunological reactions occur after food ingestion, medication, or insect stings, but non-immunological (non-IgE) mechanisms that act directly on mast cells, called Anaphylactoid Reactions, have been also described. Anaphylaxis was described by Paul Portier and Charles Robert Richet in 1902 in dogs, that developed this disease after repeated injections of anemones (jellyfish) venom. However, this entity didn't have established diagnostic criteria or an standarized management until 2006. In this year, the second anaphylaxis management sym-posium took place and clear clinical diagnostic criteria were defined. The fundamental role of adrenaline in its management was also established. The former is the only drug that has demonstrated to improve prognosis of the patient

Endovascular revascularization of chronic total arterial occlusion of the lower limb using the SAFARI technique / Revascularização endovascular utilizando a técnica SAFARI em casos de oclusão arterial total do membro inferior

Abstract The SAFARI technique or Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention is an endovascular procedure that allows recanalization of Chronic Total Occlusive (CTO) lesions when conventional subintimal angioplasty is unsuccessful. Retrograde access is usually obtained through the popliteal, anterior tibial, dorsalis pedis artery, or posterior tibial arteries and may potentially provide more options for endovascular interventions in limb salvage. The case of an 81-year-old man with a history of uncontrolled hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia is presented. He presented with a cutaneous ulcer on the right lower limb with torpid evolution and poor healing. The Doppler ultrasound and arteriographic study revealed a CTO lesion of the popliteal artery that was not a candidate for antegrade endovascular revascularization, but was successfully treated using the SAFARI technique. The patient had no perioperative complications, the wound showed better healing, and he was discharged with an indication of daily dressings and control by an external outpatient clinic.

Resumo A técnica SAFARI, ou Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention, é um procedimento endovascular que permite a recanalização de lesões por oclusão total crônica (OTC) em caso de fracasso da angioplastia subintimal convencional. O acesso retrógrado é geralmente obtido através da artéria poplítea, tibial anterior, pediosa ou tibial posterior e pode fornecer mais alternativas de intervenções endovasculares para o salvamento do membro. É apresentado o caso de um homem de 81 anos com histórico de hipertenção não controlada, diabetes melito e dislipidemia. Ele apresentava uma lesão ulcerativa cutânea no membro inferior direito com evolução tórpida e má cicatrização. O ultrassom Doppler e o estudo arteriográfico revelaram uma lesão por OTC na artéria poplítea. O paciente não era candidato a revascularização endovascular anterógrada; sendo assim, esta foi realizada com successo utilizando a técnica SAFARI. O paciente não apresentou complicações perioperatórias e recebeu alta com indicação de cuidados diários com a ferida e controle em um ambulatório externo. Além disso, a ferida apresentou melhor cicatrização.

Medición cualitativa y cuantitativa del tiempo de latencia por mivacurio en las cuerdas vocales y el abductor del pulgar de pediatría / Qualitative and Quantitative evaluation ot the Mivacurium Latency time in children

El objetivo de este estudio fue el de evaluar el monitoreo del bloqueo neuromuscular entre el tiempo de latencia de las cuerdas vocales y el músculo abductor del pulgar por mivacurio. Método. Se estudiaron treinta pacientes pediátricos, con estado físico ASA I y II. La anestesia general se indujo con propofol a 2 mg/kg y fentanyl a 5 µg/kg. Después de la inducción recibieron mivacurio a dosis de 0.25 mg/kg. El tiempo de latencia de bloqueo neuromuscular completo se definió como el intervalo entre el final de la administración intravenosa y la desaparición de las respuestas del tren de cuatro. Para evaluar las condiciones de intubación se utilizó una escala para la relajación de las cuerdas vocales a los 60, 90 y 120 segundos. El nervio cubital se estimuló en su trayecto con estimulo de tren de cuatro cada 10 segundos, la respuesta del abductor del pulgar (79.00 ñ 42.02 a 190.00 ñ 59.13 segs respectivamente con P menor de 0.005). La diferencia entre la relajación de las cuerdas vocales y el abductor del pulgar fue de 111.00 ñ 17.11 segs. Las condiciones de intubación fueron excelentes en 8 niños, bueno en 19 y pobre en 3 a los 60 segundos; excelente en 20, bueno en 7 a los 90 segs; excelente en 2 a los 120 segundos. Conclusiones. Después de la administración de mivacurio a 0.25 mg/kg, la parálisis de las cuerdas vocales fue más rápida que el abductor del pulgar. De este modo, el monitoreo de las cuerdas vocales es un buen índice predictivo de condiciones adecuadas de intubación endotraqueal tanto en calidad como en tiempo